TP MEDICINA PREPAGA

DEFINICIÓN

La medicina prepaga se determina como un sistema de cobertura sanitaria privada en donde se articulan mecanismos de asociación y protección entre prestatarios y usuarios, independientemente del sistema de salud brindado por el Estado en su faz pública. En ese sentido, se observa un complejo entramado de relaciones comerciales que implican la necesidad de organizar un sistema en donde el objeto es la integridad física de los usuarios, convirtiéndose en un objeto de imprescindible regulación legal.

Para hablar de empresas de medicina prepaga, es necesario recurrir al marco normativo que expresa su definición, entendida como  toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo, figura jurídica y denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

¿COMO SE GESTÓ LA MEDICINA PREPAGA EN ARGENTINA?

El antecedente de la Medicina prepaga en Argentina se remonta al año 1932, cuando el doctor Alejandro Schvarzer reunió a un grupo de médicos de distintas especialidades para conformar una entidad en la cual cada médico seleccionado aportaba sus propios pacientes y así se daba forma a una cartera unificada de abonados por una mínima cuota periódica, tipificando la primera pero informal empresa de medicina prepaga para servicios ambulatorios; poco después, el tiempo ocioso disponible los llevó a pensar en conseguir más pacientes, creando una rudimentaria forma de comercialización: reclutaban promotores y formaban grupos de venta para ofrecer dicho servicio en visitas domiciliarias. No faltaron otros que, atrapados por la idea, imitaron la iniciativa, y el fenómeno expansivo no tardó en hacerse notar.

En los años ´50 nacen los sistemas que integran centros asistenciales. El primero fue el Centro Medico Pueyrredón, institución que aun presta servicios a sus asociados. A posteriori, y a efectos de cubrir capacidad ociosa, se incorporan algunos sanatorios: nace la Policlínica Privada, y algunos años más tarde el Sanatorio Metropolitano. Posteriormente en 1964 nace Asistencia Medica Social Argentina (A.M.S.A.), que produce un verdadero cambio, ya que implementa un sistema cerrado descentralizado, cuya característica fue ofrecer una cartilla de profesionales que atiende en sus consultorios particulares, y estudios diagnósticos o internación en distintos centros de diagnóstico y tratamiento. En los setenta aparecen las obras sociales de personal de dirección y superior de las empresas, como una segmentación especializada de las Obras Sociales. A raíz de esta situación se dificulta la ampliación de las carteras de socios de las entidades de medicina prepaga, las cuales fueron orientándose más a la clase media y media-alta, ya que eran las que adquirieron mayor conciencia, a través de los ejemplos que brindaban las mutualidades y obras sociales, de las ventajas que implicaba este tipo de cobertura. En los ochenta la situación social cambió radicalmente, a raíz de la disminución del salario de los trabajadores en términos relativos y el incremento continuo de los costos prestacionales que agravó la situación de las obras sociales, generando condiciones propicias para la expansión de las prepagas.

Actualmente, el mercado de Medicina Prepagas está integrado por 285 empresas atendiendo cerca de 3,2 millones de afiliados de los cuales más del 60% están en planes corporativos y facturan más de 3.570 millones de pesos anuales. Asimismo, el 60% de la cobertura se nuclear en sólo cinco empresas.

MARCO NORMATIVO

La ley 26682 regula el marco de la medicina prepaga y establece algunos parámetros sobre los cuales se determina su regulación. En cuanto a la autoridad de aplicación de las normas, el Ministerio de la Salud de la Nación, a través de la SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS DE SALUD (organismo descentralizado de su jurisdicción) es el órgano encargado de dicha tarea. En tal sentido, sus funciones consisten en:

.Fiscalización del cumplimiento de la ley

.Creación de Registro Nacional de usuarios

.Determinación de condiciones técnicas de solvencia financiera

.Otorgar autorización para funcionar a las empresas de medicina prepaga

.Autorizar y revisar valor cuota del servicio.

.Recibir reclamos efectuados por usuarios y prestadores.

.Transferir en caso de cierre o quiebra de la empresa prestadora a los usuarios del servicio.

PLAN MEDICO OBLIGATORIO

Asimismo, existen otros mecanismos que otorgan al usuario la posibilidad de determinar las obligaciones a constreñir para el prestatario, incluidas en lo que se conoce como PMO o Plan Médico Obligatorio. De esta manera se establece como “el régimen de asistencia obligatorio, para todas las obras sociales que deben asegurar a sus beneficiarios que mediante sus propios servicios o a través de efectores contratados; de esta manera se garantizan las prestaciones de prevención, diagnóstico y tratamiento médico y odontológico. En principio, podemos definir al P.M.O. por exclusión, indicando lo que no es: no es un nomenclador de prestaciones asistenciales ni tampoco un vademécum, ya que no determina con exactitud las prestaciones que lo forman sino que define un marco general de asistencia.

DOCTRINA JURISPRUDENCIAL RECIENTE EN MATERIA DE CUMPLIMIENTO DEL P.M.O.

Varios fueron los cuestionamientos planteados en Tribunales respecto a la vigencia y aplicabilidad de la ley 24754 , que podrían resumirse en los siguientes:

1) Rechazo a la naturaleza de orden público de la misma.

2) Que no sería aplicable a los contratos de derecho privado celebrados entre particulares, ya que violaría la libertad contractual.

3) Que no sería aplicable a los contratos en curso de ejecución ni a los que se celebraren después de su vigencia.

4) Rechazo a modificar los contratos en curso de ejecución o posteriores a su vigencia.

5) Que la misma resulta confiscatoria y violatoria del derecho de propiedad y que produciría el descalabro económico de las empresas de medicina prepaga.

¿COMO SE DETERMINA EL AUMENTO DE LA CUOTA?

En cuanto al precio de la cuota que determinan las empresas de medicina prepaga, es necesario establecer que la ley prevé que la Autoridad de Aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas de los planes prestacionales y autorizará el aumento de las cuotas que deben abonar los usuarios de las Empresas de Medicina Prepaga, cuando el mismo esté fundado en variaciones de la estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos. De esta manera, la Superintendencia de Servicios de Salud implementará la estructura de costos que deberán presentar las entidades, la verificación fehaciente de incremento del costo de las prestaciones obligatorias, suplementarias y complementarias, las nuevas tecnologías y reglamentaciones legales que modifiquen o se introduzcan en el Programa Médico Obligatorio (PMO) en vigencia, el incremento de costos de recursos humanos y cualquier otra circunstancia que la Superintendencia considere que incide sobre los costos de la cuota de los planes ya autorizados.

CONTRATO DE MEDICINA PREPAGA. ESTRUCTURA.

En cuanto a los rasgos de la estructura contractual, puede conceptualizarse el contrato de medicina prepaga como aquél mediante el cual una de las partes (ente organizador o empresa) promete a la otra parte (usuario, asociado o paciente) la prestación de servicios médicos, desarrollados por sí o por terceros, contra el pago de un precio periódico y anticipado.

En atención al carácter predispuesto del vínculo contractual entre la empresa y los usuarios, formalizado masivamente mediante la adhesión de éstos al reglamento que el empresario conforma anticipadamente, se ha impuesto la regla interpretativa contra la estipulatoria. Tampoco hay dudas sobre su calificación como contrato de consumo, receptado por el marco estatutario de la ley 24240, en cuanto se trata de una prestación de servicios contratada por usuarios para su consumo o destino final, que torna aplicable la mentada normativa.

Sí se ha discrepado sobre el carácter de conmutativo o aleatorio que reviste el negocio. Se ha sostenido lo último, por considerar inciertas las ventajas o desventajas que traerá aparejada la ejecución del contrato (en el caso, p.ej., el pago de la cuota durante un período prolongado sin necesidad de requerir asistencia). Frente a ello se ha interpretado que la celebración en masa del contrato, basado asimismo en cálculos estadísticos, disipa en términos globales el álea individual. Como aplicación práctica, cabe preguntarse si podría la empresa invocar la teoría de la imprevisión, por ejemplo, frente a la aparición de nuevas enfermedades de alto costo de cobertura e inexistentes al momento de celebrar el contrato, donde el cometido será calificar al desequilibrio como intrínseco (o no) al álea propia del negocio. Fuera de ello, la doctrina establece que lo que debe resguardarse es la asunción de los riesgos inherentes a la actividad empresaria, aventando toda traslación injustificada al afiliado y obligando a afrontar la mayor onerosidad que pudiera presentarse en los distintos tramos del contrato.

LA RESPONSABILIDAD CONTRACTUAL EN LA MEDICINA PREPAGA 
Sabido es que los entes prepagos estructuran su sistema de atención bajo dos modalidades básicas diversas, sin perjuicio de la existencia de formas intermedias. 
Por un lado, los sistemas "abiertos", que suponen la libertad de elección de profesionales y establecimientos por parte del afiliado, asimilables a los seguros de salud, en los que la responsabilidad de la empresa queda circunscripta al reintegro de las sumas de dinero erogadas por el paciente, constituyendo una obligación pecuniaria, que sólo devenga intereses moratorios en concepto de indemnización.
Por su parte, los planes "cerrados", cuya característica organizativa es la delegación de los servicios en determinados prestadores (sanatorios, clínicas, profesionales especialistas, centros de diagnóstico, prácticas de alta complejidad, servicios de emergencia, etc.) que conforman la "cartilla" a la que debe atenerse el usuario. Dentro de este esquema, varían asimismo los sistemas de contratación de tales prestadores (centros propios, relación de dependencia, pago por prestación, capitación). No se trata sino de la aplicación de los principios que gobiernan la responsabilidad contractual por el hecho ajeno, sea cual fuere el fundamento teórico al que se, toda vez que el deudor se vale de terceros para la ejecución material de su programa prestacional, y responde por los hechos (positivos o negativos) de éstos. 
De tal modo, entendemos que el contenido de la obligación asumida frente al afiliado se asienta sobre un deber de garantía contractual con un doble alcance: 
a) una obligación característica, cual es el efectivo suministro de atención médica, verdadero deber de resultado que impone a la organización contar con los medios necesarios para proveer al asociado la prestación médica adecuada (actualizada científica y tecnológicamente) en el momento en que éste lo requiera; cuando ello no fuera posible, su deber consistirá en derivar rápidamente al paciente a otro centro médico, sin perjuicio de la facultad del usuario de procurarse la satisfacción "por otro" con derecho al reembolso de lo pagado. 
Un deber paralelo de seguridad, consistente en resguardar la indemnidad del paciente mediante la eficiencia y completitud en la prestación médico asistencial (infraestructura mínima exigible edilicia, técnica y profesional , aspectos sanitarios salubridad, asepsia , etc.). Sentado ello, y emplazados en la perspectiva del paciente damnificado, cabe destacar finalmente la responsabilidad concurrente de todos los prestadores involucrados en la prestación de salud (establecimientos médicos, profesionales, auxiliares, etc.) frente a aquél. 

DIFERENCIAS ENTRE PREPAGA Y OBRA SOCIAL

En el sistema de argentino de asistencia médica, sin duda, uno de los más ambiciosos y complejos del mundo, encontramos algunas definiciones no siempre conocidas por la población. Una de ellas es la diferencia entre una Obra Social (OS), y una empresa de Medicina Prepaga (MPP).

Ambas organizaciones tienen en común el ser prestadoras de servicios asistenciales y financiadoras de los mismos.

Las obras sociales constituyen un sistema al cual acceden todos los trabajadores en relación dependencia, en forma compulsiva, y se financia a través de un impuesto al salario que pagan el trabajador y la empresa.

El sistema no contempla mayores aportes por edad, composición del grupo familiar, etc. Son, además, entidades sin fines de lucro, de carácter publico, aunque no dependen del estado.

Las empresas de medicina prepaga, son entidades privadas, con fines de lucro. Y se han regido históricamente por las leyes del libre mercado en un marco de respeto por las leyes comerciales.

No reciben subsidio alguno por parte de estado, y  se financian a través de las cuotas periódicas que, voluntariamente, pagan sus asociados al renovar en forma continua su decisión de continuar adheridos a las mismas.

Prestan servicios de alta calidad medica a mediante de una nomina de calificados profesionales, y en instituciones sanatoriales de primer nivel.

Además de administrar recursos y financiar servicios estas empresas sumen el riesgo medico potencial de su población.

El calculo de las cuotas se puede hacer considerando diferentes variables: a)cuotas similares para todos, admitiendo variaciones según el plan elegido y la composición de grupo familiar, b) cuotas por categoría de asociado, que incorporan el sexo y la edad, como factores de corrección, y finalmente c) cuotas ajustadas según los antecedentes de salud y la utilización registrados durante un periodo determinado.

En nuestro país las cuotas se calculan con el sistema de categoría de socio: teniendo en cuenta: el plan elegido, la composición del grupo familiar y la edad de los asociados.

Finalmente tanto las obras sociales como las empresas de medicina prepaga están obligadas a brindar servicios cumpliendo con las exigencias del Programa Medico Obligatorio, en todos sus planes.